ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រមហាក្សត្រ
រាជធានីភ្នំពេញថៃ្ងទី——-ខែ— ឆ្នាំ១៩៩—-
ក្រសួង—————–
លេខ——————-
រដ្ធមន្រ្តីក្រសួង—————————————-
សូមគោរពជូន
សម្ដេចនាយករដ្ធមន្រ្តីនៃរាជរដ្ធាភិបាលកម្ពុជា
តាមរយ: ឯកឧត្តម————————————————————————————————-។
កម្មវត្ថុ : ស្នើសុំ——————————————————————————————————-។
យោងតាម : សេចក្តីសេម្រចលេខ———ចុះថ្ងៃ——————————————————————-។
លិខិតភា្ជប់ : តារាងស្ថិតិស្តីពី—————————————————————————————-។
សេចក្តីដូចបានជំរាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុ យោង និង លិខិតភ្ជាប់ខាងលើនេះ ខ្ញុំបាទមានកិត្តិយសដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ សូមគោរពជំរាបជូន សម្ដេច មេតាជ្រាបថា ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————។
អាស្រ័យហេតុនេះសូមសម្ដេចមេតា្តបិនិត្យ និង សម្រេចដោយអនុគ្រោះបំផុត។
សូម សម្ដេច មេតា្តទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំបាទ។
ឬ រាជនីភ្នំពេញថ្ងៃទី———ខែ——– ឆា្នំ១៩៩——-
ចម្លងជូន: រដ្ធមន្រ្ដី
———————-
ឯកសារ-កាលប្បវត្តន៍ ត្រា ជា ចំរើន